비디오: 감별 진단: 뇌성마비와 뇌전증

이번 시간에는 감별 진단과 유사질환, 특히 뇌성마비와 뇌전증에 대해 이야기하겠습니다.

다음 20 분의 목표는 AADC 결핍증의 감별 진단 개념을 설명하는 것입니다. 뇌성 마비, 뇌전증 및 일부 신경 근육 질환에 대해 설명하고 AADC 결핍을 의심할 수 있는 주요 임상 특징도 다시 강조 할 것입니다.

우선 AADC결핍증은 다른 신경전달물질 장애 및 보조인자결핍과 유사점이 있다는 것을 이 슬라이드에서 볼 수 있습니다. 슬라이드 왼쪽에 AADC 결핍증과 TH (Thyrosin Hydroxylase) 결핍증이 있습니다,

둘 다 일차적인 신경전달물질 장애로 간주되며, AADC 결핍증의 경우 세로토닌과 도파민 합성에 영향을 미치며, TH 결핍증의 경우 도파민에만 영향을 미칩니다. 그리고 오른쪽에는 GTPCH1 결핍증과 세피아테 환원효소 결핍증 있습니다. 둘 다

AADC 효소가 제대로 작동하는 데 필요한 보조 인자인 테트라하이드로비옵테린의 합성에 영향을 미치는 이차성 신경전달물질 장애로 간주됩니다. 그리고 이러한 모든 질병은 발달 지연, 운동 장애 및 자율 신경 증상을 포함하여 증상이 어느 정도 겹칩니다. 비록 근본적인 생화학적 패턴이 다르지만, 임상 표현형이 겹치며, 몇 가지 혼란스러운 예외 상황이 있기 때문에 진단을 위해서는 매우 정교한 진단 접근법이 필요하며, 그 중 몇 가지에 대해 더 자세히 설명하겠습니다. 모노아민 신경전달물질 장애의 임상 표현형은 다른 신경학적 장애, 특히 뇌성마비와 겹치는 부분이 있습니다. 이 경우에는 운동 이상성 뇌성 마비인데 무정위형 및 무도성무정위형 뿐만 아니라 근긴장성 뇌성 마비 아형, 물론 가장 중요한 혼합 형태의 뇌성 마비를 말합니다.

뇌전증 및 저산소성 허혈성 뇌병증과도 겹치는 부분이 있는데, 물론 발작은 AADC 결핍의 전통적인 증상이 아니었을 가능성이 높습니다. 그러나 Dr Hwu가 앞선 강의에서 발작으로 잘못 해석 될 수 있고 때로는 구별하기가 매우 어려운 안구운동 발작(oculogyric crisis)이 어떻게 발생하는지 보여주었습니다.

이 세 가지 유형의 질병의 경우, MRI나 뇌파 등의 추가적인 기능 검사가 감별에 도움이 될 수 있습니다. 또한 선천성 중증 근무력증이나 비타민 B6 대사질환과 같은 희귀 질환도 AADC 결핍증과 겹치는 경우가 있습니다. 비타민 B6 장애의 경우, 가장 눈에 띄는 것은 또 다른 신경 대사 장애인 PNPO 결핍증입니다.

또한 생화학적으로 AADC 결핍증과 매우 유사합니다. 그러나 PNPO 결핍증의 경우 발작 빈도가 높고 생후 초기에 뇌전증지속 상태가 발생한다는 점에 유의하는 것이 매우 중요합니다. 이는 AADC 결핍증의 전형적인 증상과 구별하는 데 도움이 됩니다. 그리고 레트 증후군과 기타 신경근육 장애에 대해서도 잠시 후에 살펴보겠습니다.

몽고주름, 양측 안검하수 또는 함몰된 콧대, 높은 구개, 소하악증, 원위부 구축과 같은 매우 비특이적인 기형적 특징이 AADC 결핍 환자에게서 발견될 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 이러한 특징이 AADC 결핍을 완전히 암시하는 것은 아니며, 이러한 특징이 없다고 해서 AADC 결핍을 배제할 수는 없습니다.

주요 감별 진단, 표현형 및 근육 증상에서의 일부 중복되는 증상에 대해 간단히 살펴 보겠습니다. 앞서 언급했듯이 이상운동 질환 또는 뇌성 마비입니다. 그리고 이 두 그룹에서 모두 발견할 수 있는 증상은 근긴장 저하입니다. 가장 빈번하고 가장 흔한 증상 중 하나입니다.

가장 두드러지게 나타나는 발달 지연은 근육 운동 발달 지연뿐만 아니라 언어 발달 지연, 근긴장이상증 등의 형태이며 이 모든 것이 운동 증상의 비진행성 특성을 나타냅니다.

이를 위해 고려해야 할 감별 진단은 물론 뇌성 마비입니다. 앞서 언급했듯이 뇌성마비 아동의 경우 비정상적인 MRI를 발견할 수 있는데, 일반적으로 뇌성마비 환자에게는 AADC 결핍 환자에게는 없는 주산기 손상 출생 이력이 있습니다.

뇌전증의 감별 진단입니다. 앞서 언급했듯이 발작은 AADC 결핍증의 일부일 수 있습니다. 발작은 다소 드물게 AADC 결핍증 환자에게서 발견되는 표현형입니다. 그러나 이전에 비디오에서 본 안구운동발작(OGC)과 발작성 긴장 이상증은 의사가 희귀 신경전달물질 관련 장애가 아닌 뇌전증을 생각하게 할 수 있습니다. 그러나 뇌전증의 경우 당연히 뇌파(EEG)검사에서 어떤 이상소견이 보이는데, 일반적으로 AADC 결핍증 환자에서 나타나는 안구운동발작에는 없는 소견입니다. 안구운동발작은 뇌파검사에서 뇌전증 파형과 일치하지 않기 때문입니다. 그리고, 과민성, 불쾌감, 언어 문제, 지적 문제를 포함한 매우 비특이적인 증상이 나타납니다. 이러한 증상은 자폐 스펙트럼 장애의 감별 진단을 필요로 할 수 있는데, 자폐 스펙트럼 장애는 그 자체로 매우 다양한 표현형이며 때로는 숙련된 의사조차도 명확하게 정의된 다른 질병과 구별하기 매우 어렵습니다. 그러나 AADC 결핍증에 대한 감별 진단에 포함되어야 합니다. 그리고 또한 운동감소증 및 운동완만증과 근긴장 저하증에 의해 촉발되는 운동 시스템에 초점을 맞춘 신경근육 장애는 반드시 AADC 결핍증의 감별 진단으로 이어져야 합니다.

이와 같이 뇌성 마비와 AADC 결핍증의 임상적 특징에는 몇 가지 유사점이 있지만 몇 가지 분명한 차이점도 있습니다. 이 표를 보면 근긴장 이상, 발달 지연, 근긴장 저하, 운동 이상증, 무도증, 발작, 무정위무도증과 같은 매우 비특이적인 증상을 포함하여 많은 증상이 겹친다는 것을 잘 알 수 있습니다.

하지만 AACD 결핍증을 의심하거나 조사를 촉구하는데 도움이 되는 증상으로 이미 설명한 안구운동발작과 함께 자율신경계 기능 장애로 인한 증상이 있습니다. 과도한 발한, 침 흘림, 혈압 불안정 및 저혈당증 등이 있습니다. 그리고 특히 뇌성마비와 비교하여, 특별한 출생력 징후가 없는 구조적으로 정상 MRI와 아침에 증상이 경미하고 시간이 지남에 따라 악화되는 일과성 변화가 보이는 경우가 있을 수 있습니다. 이 경우 CP와 AADC 결핍증을 감별하는 것을 명심하십시오. 출산 중 위험 요인이 없고 신경영상 검사결과가 정상일 때는 AADC 결핍증을 의심해야 합니다. 또한 OGC 및 운동 증상의 일과성 변화와 같은 다른 특징적인 임상 특징이 있으면 AADC 결핍증을 포함한 단일유전자 모노아민 신경전달물질 장애를 의심해야 합니다. 뇌전증발작과 발작성 운동 장애 및 안구운동발작이라는 주제에 대해 빠르게 다루었습니다. 여기서도 뇌전증 발작은 AADC 결핍 환자에게서 발생할 수 있지만 매우 드물게 발생합니다.

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And it’s definitely not a typical symptoms of patients with AADC deficiency. However, almost 1/3 of patients are initially diagnosed with a form of epilepsy or had a history of treatment with anti-epileptic medication prior to their AADC diagnosis.

뇌전증 발작은 AADC 결핍증 환자의 전형적인 증상이 아닙니다. 그러나 환자의 거의 1/3이 처음에 뇌전증 진단을 받았거나 AADC결핍증 진단 전에 항전간제 치료 병력이 있습니다..

따라서 AADC 결핍증 환자를 적절히 치료하기 위해서는 뇌전증 발작과 비자발적 비뇌전증 운동, 발작성 운동 장애와 안구운동발작을 감별하는 것이 매우 중요합니다.

그리고 이 복잡한 작업에서 도움이 될 수 있는 것은 비디오 뇌파 또는 장기 뇌파검사인데, 이를 통해 이벤트를 포착과 뇌파 판독을 병행하기 때문에 실제 임상적인 발작과 발작성 운동 장애를 구별하는 데 도움이 됩니다.

여기 한 가지 예를 보실 수 있습니다. 저는 소아 신경과 전문의가 아니기 때문에 정확하게 판독하지는 못합니다. 그러나 이것은 왼쪽으로 두부 편위를 보여주는 뇌전증 뇌파의 예이며, 높은 진폭과 스파이크 방전의 일부 확산 파형을 보여줍니다.

그런 다음 AADC 결핍증과 신경근육질환 사이의 감별 진단은 물론 AADC결핍증 환자와 신경근육 장애 환자에서도 볼 수 있는 근긴장 저하 및 근력 약화의 운동 표현형을 기반으로 합니다. 심부건반사의 감소 또는 부재와 같은 일부 신경학적 증상이 해당됩니다.

그리고 선천성 근무력증의 특징인 안검하수, 피로, 수면장애와 같이 AADC 결핍증 환자에게서 흔히 볼 수 있는 증상도 있습니다.

AADC 결핍증 환자를 대상으로 한 근전도 연구 데이터가 몇 몇 있습니다. 근긴장이상증, 안구운동발작 및 자율 신경계 기능 장애에 주목하는 것이 매우 중요합니다. 이러한 세가지 주요 증상이 있다면 생체 아민 장애를 의심해야 합니다.

앞선 강연에서 이미 다루었듯이 유아기 발달에 매우 중요한 시기에 종종 발생하는 AADC 결핍증의 진단이 지연된다는 것입니다.

그 주된 이유는 AADC 결핍증 환자들이 가지고 있는 증상이 다른 질환들 증상과 유사하기 때문에 이 아이들이 진단을 받지 못하거나 잘못된 다른 진단을 받는 경우가 많다는 사실 때문입니다.

그리고 증상 발현에서 AADC 결핍증 진단 까지 현저하게 시간이 지연되어, 이는 적절한 치료와 적절한 아동 발달에 대한 지원을 할 수 있는 시간을 잃어 버린다는 것입니다. 우리는 이전에 유럽 연합, 미국, 일본에서 추정되는 출생 발병률에 대한 일부 데이터가 존재한다는 것을 보았습니다.

우리는 아직 진단되지 않았거나 오진 된 환자 수가 많다고 생각하며 그 수는 90 % 이상으로 추정됩니다.

AADC결핍증의 임상적 특징에 대한 요약입니다. 이러한 증상을 가진 어린이를 진료할 때 의심을 하고, AADC 결핍에 대한 진단 작업을 시작해야 합니다. 근긴장저하증 및/또는 근긴장항진증과 같은 증상 중 일부가 발견되면 이 희귀 질환에 대한 검사를 고려해야 합니다.

만약 운동 발달이 지연되는 아동이 있는데, 구조적으로 정상 MRI를 보인다면 뇌성마비 표현형과 구별하는 데 도움이 되며, 안구운동발작 및 근긴장이상증과 같은 모든 형태의 운동 장애 및/또는 자율신경 증상이 동반되는 경우가 있습니다.

만약 여러분이 진료하고 있는 환자가 이러한 증상의 조합을 가지고 있다면, 그리고 지금이라도 머리 속에 이런 환자가 떠오른다면, 반드시 AADC 결핍증에 대한 진단을 고려하세요. Dr. Chien이 보여주었듯이 조기 진단이 중요하며, 핵심 진단 검사에는 DDC 유전자에 대한 유전자 검사가 포함됩니다.

DDC 유전자의 염기서열을 분석하면 대부분의 환자에서 병적 변이를 찾을 수 있습니다. CSF 신경전달물질 대사체 분석을 전문으로 하는 연구소와 가까운 경우, 비정상적인 신경전달물질 대사체 프로파일을 가질 수 있기 때문에 이 검사는 여전히 AADC 결핍 환자를 진단하는 기준이 됩니다.

또한 일차성 또는 이차성 신경전달물질 결핍과 혈장 AADC 활성도를 측정하여 환자의 효소 활성도 감소를 확인할 수 있기 때문에 다른 신경전달물질 결핍증과도 명확하게 구분할 수 있습니다.

세 가지 핵심 진단 검사 중 적어도 두 가지가 양성이어야 한다고 말합니다. 확실히 유전자 검사가 진단 검사의 일부가 되어야 할 것이고, 이제는 전 세계적으로 가장 먼저 선택하는 옵션 중 하나라고 생각합니다.

그리고 앞서 Dr Chien께서 잘 보여 주셨듯이 건조혈반(DBS)의 3-O-메틸도파는 신생아 선별검사나 선택적 선별검사 모두에서 좋은 선별검사 옵션으로 사용될 수 있고, 샘플을 구하기도 매우 쉽습니다. 그리고 한국에서도 3-OMD를 측정할 수 있다고 확신합니다. 이 강연을 요약하자면, AADC결핍증 환자의 증상과 더 흔한 신경 장애의 증상이 매우 겹친다는 것입니다. OGC 및 근긴장 이상 자세와 같은 운동 증상과 발작성 이벤트는 AADC 결핍증에서 잘 알려진 임상 징후입니다. 그러나 이러한 증상은 종종 발작으로 잘못 해석될 수 있으므로 감별 진단이 필요합니다. AADC 결핍증의 표현형은 뇌전증과 임상적 유사성을 보이며, 안구운동발작, 운동 증상의 일주기적 변화, 특이하지 않은 출생력 및 MRI 이상 부재 등 뇌성 마비와 구별되는 특정 임상 특징이 있습니다. 그리고 뇌전증 발작은 AADC 결핍의 불수의적 움직임과 구별되어야 합니다.